Corso di Bioetica 1
L'atteggiamento paternalistico
Sin dalle origini il rapporto tra medico e malato, cosi' come si e' andato configurando nel mondo occidentale con la tradizione del medico greco Ippocrate di Cos , si e' attenuto ad un ordine preciso: il dovere del medico e' fare il bene al paziente e il dovere di questi e' di accettarlo.
Possiamo ricercare le radici dell'atteggiamento paternalistico che per 24 secoli dominera' i rapporti tra medico e paziente nella consapevolezza del medico ippocratico di essere l'interprete unico e autorizzato della salute e della malattia.
Per comprendere meglio i passaggi concettuali che hanno determinato l'atteggiamento paternalistico puo' essere utile analizzare nel dettaglio l'affermazione precedente: Il medico interprete
La medicina e la filosofia occidentali hanno visto sorgere la stessa alba.
Il medico ippocratico, in quanto interprete, si riconosce immerso in un ambiente naturale che puo' essere investigato e spiegato razionalmente.
Anassagora (496-428) nella sua ricerca utilizza un modo diverso di concepire e di pensare, indipendentemente da ogni ricorso a ordini teologici
Le tesi di Anassagora secondo le quali il sole è pietra incandescente e la luna terra e la luna non ha luce propria, ma è il sole che dà alla luna la sua lucentezza erano il frutto di una lineare ricerca razionalistica che si fondava sui dati dell'esperienza e che portava a una concezione del tutto e dell'uomo rivoluzionaria. La convincente ipotesi di Anassagora sulla linea della fisica ionica si basa, innanzi tutti, sui dati osservabili direttamente, sui dati dell'esperienza:
Per la debolezza dei sensi non siamo capaci di discernere il vero: ma possiamo valerci dell'esperienza, della memoria e dell'arte nostre proprie; poiché ciò che appare è un fenomeno di ciò che non si vede con gli occhi.
Quindi i dati vengono vagliati, collegati, interpretati attraverso l'esperienza che è un'analisi mediante la quale si tenta di ricostituire quelle strutture di cui la realtà visibile è l'apparire, discernendo, distinguendo ciò che di fatto non è separato, ma continuità.
Si delinea così una teoria del conoscere: appare in embrione il metodo scientifico che basandosi sull'esperienza e l'osservazione diretta, induce a ipotesi non fantastiche, ma verosimili, razionalmente valide e che servono al proseguimento dell'indagine della natura, alla ricerca di tecniche con cui operare e costruire.
Il medico e' l'unico interprete
La visione del mondo razionalistica rende ragione dell'unicita' della interpretazione medica, contrapposta alle insensate pretese degli indovini e dei ciarlatani.
Entrambe le figure (indovini e medici) si cimentano con l'interpretazione mediante predizioni e prognosi
Per il medico antico la prognosi, così come per l'indovino, riguarda allo stesso tempo passato, presente e futuro.
La pestilenza si è abbattuta sull'esercito acheo che assedia Troia, nessuno dubita che la causa sia da attribuire alla collera di Apollo, ma perché? Si alza Calcante, Omero lo definisce superiore a tutti gli altri indovini, conoscendo, il presente, il passato e il futuro.
La profezia di Calcante individua in un gesto passato: il rifiuto di Agamennone di rendere la figlia adottiva a Crise sacerdote di Apollo, la causa dell'ira del dio, e della presente epidemia. Solo la restituzione della figlia potrà calmare la collera di Apollo.
La prognosi del medico ha quindi la dimensione totale della profezia, ma se ne distacca poiché la conoscenza trae origine non da segni inviati dagli dei, ma dai sintomi offerti dallo stato del malato.
Il medico e' un interprete autorizzato
L'autorizzazione alla pratica della medicina proviene dall'acquisizione di un sapere tecnico per discendenza familiare diretta o per la frequenza delle scuole riconosciute.
Il medico ippocratico cosi' formato sente proprio l'altissimo compito di procurare un bene oggettivo, ripristinando l'ordine della natura sconvolto dalla patologia, ed il malato, quindi, non puo' non considerare buono cio' che il medico propone come tale.
In tale visione etica, di tipo naturalistico, il medico e' una specie di sacerdote, agendo da mediatore con la divinita' e avendo potere sulla vita e sulla morte.
La responsabilita' morale, la certezza che il medico operasse per il bene del malato, si e' tramandata nei secoli nell'autorita' anche morale del medico e nella sua sostanziale impunita' giuridica.
Ad un'autorita' del medico cosi configurata corrisponde, necessariamente, il dovere di obbiedenza da parte del malato: l'unico obbligo morale del malato e' quello di ubbidire.
Il cristianesimo si e' innestato in questa visione della medicina, contribuendo a universalizzare l'etica ippocratica.
Il medico cristiano , seguendo l'icona del Buon Samaritano, sente l'importanza della sua missione che viene paragonata ad un sacerdozio e investito dall'autorita' che deriva dalla professione ritiene il suo compito di guidare il paziente verso il ripristino dello stato di salute.
Servano di esempio i numerosi trattati igienici scritti nel medioevo che contemplavano le norme da seguire per mantenere la salute.
Nel periodo mediovale il medico cristiano consegue una piu' ricca e consapevole e articolata definizione delle proprie prerogative scientifiche e professionali, si forma nelle universita' dove avviene una continua mediazione e commistione tra il linguaggio teologico e quello medico.
La medicina e la salute rimangono essenzialmente doni di Dio; il medico ha l'obbligo morale di non vanificare il dono ricevuto, di far fruttare i talenti con studi severi, approfonditi con la piena adozione personale delle norme dell'etica medica.
E' chiaro l'atteggiamento fortemente paternalistico che proviene da questa tradizione culturale: Se un uomo malato rifiuta le medicine che gli vengono prescritte, il medico che e' stato chiamato da lui o dai suoi parenti puo' curarlo contro la sua volonta', cosi' come una persona deve essere trascinata fuori, contro la sua volonta', da una casa che sta crollando.
La malattia e' qualcosa che turba l'ordine naturale delle cose, il medico e' l'unico abilitato ad intervenire, il paziente non ha ne' le conoscenze ne' l'autorita' morale per contrastare il volere del medico che sa quale sia il bene per il paziente.
Il medico paternalista, secondo scienza e coscienza, puo' rifiutare di accettare o di acconsentire a desideri, scelte e atti di un paziente per il bene dello stesso soggetto.
Si tratta quindi di un paternalismo forte per il quale il paziente scompare come soggetto autonomo e viene trattato come il padre tratta un bambino.
In questi casi il consenso all'atto medico viene ritenuto implicito, nella stessa richiesta di aiuto da parte del paziente.
Anche il tema delle informazioni da dare al malato o ai familiari non rientra nei compiti del medico ippocatrico e paternalista: tuttalpiu' le informazioni possono servire a rendere piu' gradita la terapia o a migliorare l'obbedienza del paziente al medico. L'atteggiamento paternalistico con il passare dei secoli si associa ad un sapere sempre piu' tecnico e utilizza un linguaggio particolare inaccessibile all'uomo comune.
Cio' seppure rinforza il carisma del medico, accresce la separazione tra medico e paziente che gioca un ruolo del tutto subalterno rispetto al professionista deciso a curare nonostante il paziente.
Moliere, nella sua disperata e piu' violenta battaglia contro la medicina del suo tempo, bolla, ne Il malato immaginario, la deleteria pretesa terapeutica dei medici e il loro assurdo potere.
Nella scena IX del II° atto possiamo apprezzare l'attacco contro il linguaggio tecnico usato come nebbia per coprire la poverta' dei saperi della medicina, mentre nella celebre scena VI dell'atto III° si scaglia contro il paternalismo medico che estende la sovranita' assoluta sul malato immaginario. Il linguaggio tecnico non viene usato esclusivamente per frodare il malato, ma successivamente riflette anche un cambiamento concettuale che modifichera' grandemente la medicina moderna.
L'allontanamento del medico dal paziente riflette anche lo sguardo della scienza che per mettere a fuoco aspetti sempre piu' microscopici della malattia finisce per perdere di vista la persona malata.
Tale ribaltamento concettuale che puo' essere definito come la rimozione del soggetto fa si che la lotta contro la malattia prevalga rispetto all'unita' psico-fisica della persona malata.
L'atteggiamento paternalistico associato alla rimozione del soggetto viene mirabilmente descritto da Tolstoi nella visita di Ivan Il'Ic.
Il principio paternalistico, coniugato nella filosofia della medicina, implica che il medico puo' agire in nome di un'altra persona se ritenga, secondo scienza e coscienza, che cio' serva nel modo migliore ai suoi interessi.
Bibliografia
• Grmek M.D., Storia del Pensiero Medico Occidentale 1 Antichita' e Medioevo, Laterza Bari 1993
• Jouanna J. Ippocrate SEI, Torino, 1994
• Gracia D., Fondamenti di bioetica, sviluppo storico e metodo, Paoline, Milano, 1993
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