Corso di Bioetica 2

Nella lezione precedente abbiamo visto come il paternalismo medico trovava le sue radici nella consapevolezza del medico ippocratico di essere l'unico interprete autorizzato della salute e della malattia.

In quanto interprete, egli si riconosceva immerso in un ambiente naturale che poteva essere investigato e spiegato razionalmente.

La visione del mondo razionalistica rendeva ragione dell'unicita' della sua interpretazione, contrapposta al mondo degli indovini e dei ciarlatani.

L'autorizzazione alla pratica della medicina proveniva dall'acquisizione di un sapere tecnico per discendenza familiare o per la frequenza delle scuole riconosciute.

Tutto cio' ha portato il medico a sentire l'altissima responsabilita' di curare e a possedere una grande autorita' nei confronti del malato il cui unico dovere era l'obbedienza.

L'atteggiamento paternalistico ha continuato per 24 secoli ad informare l'azione dei medici e abbiamo visto nella visita di Ivan Il'Ic un mirabile esempio del rapporto tra medico e paziente nella Russia del XIX secolo.

Ma attorno alla roccaforte della medicina la societa' occidentale cambia scenario, spostando sensibilmente l'asse dei diritti e dei doveri.

Locke nel secondo dei due Trattati sul Governo enuncia nel 1690 la tavola dei diritti umani, civili e politici.

Kant, nella sua Risposta alla domanda: che cos'e' l'Illuminismo, afferma che l'Illuminismo e' l'uscita degli uomini dallo stato di minorita' e cioe' dall'incapacita' di servirsi del proprio intelletto senza la guida di un altro.

L'invito kantiano a servirsi della propria ragione viene esteso in ogni campo della vita sociale e il concetto di autonomia dell'individuo riceve nel Saggio sulla Liberta' di Mill una enfatizzazione particolare.

Prende completa forma il principio di autonomia che recita: ogni uomo possiede originariamente una completa liberta' di agire e di disporre delle sue proprieta' e della sua persona secondo la sua volonta', nei limiti imposti dalla legge naturale, senza che le sue decisioni possano dipendere dalla volonta' di nessun'altra persona.

Mill rincara la dose asserendo che "ciascuno e' la persona maggiormente interessata al proprio benessere, l'interesse che chiunque altro puo' avervi e' minimo in confronto al suo, inoltre l'uomo o la donna piu' ordinari hanno mezzi di conoscere i propri sentimenti incommensurabilmente superiori a quelli di cui puo' disporre chiunque altro"

Il principio paternalistico, affermante che il medico puo' agire in nome di un'altra persona se ritiene, secondo scienza e coscienza, che cio' serva nel modo migliore agli interessi del paziente, incomincia ad essere visto con sospetto e ad essere percepito come una intollerante limitazione della liberta' individuale.

Accanto alle tavole dei diritti e al principio di autonomia, inoltre, emerge anche un nuovissimo concetto: la privacy che tenta di di creare e di difendere uno spazio incomprimibile e riservato attorno alla persona umana.

Il principio di autonomia, le carte dei diritti, l'emergente concetto di privacy attaccano dall'esterno la roccaforte della medicina.

Essi inducono non solo un cambiamento etico, ma anche una rivoluzione giuridica: il medico gradualmente dismette i panni autorevoli e impunibili del sacerdote della salute, per indossare quelli del tecnico che stipula un contratto con il proprio cliente.

La societa' civile impone anche al medico rapporti di diritto in luogo dell'antico privilegio terapeutico.

Il medico non puo' piu' intervenire sul corpo di una persona senza il suo permesso e, quindi, il paternalismo medico deve essere, in qualche modo, autorizzato dal paziente.

Diviene indispensabile il consenso esplicito e informato al trattamento medico.

La roccaforte della medicina incomincia a sgretolarsi nel 1914, quando negli USA viene dibattuto il caso di una donna che, colpita da tumore fibromatoso all'addome, aveva dato il suo consenso a una laparatomia esplorativa , chiedendo espressamente che non la si operasse: cosa che era poi avvenuta.

Il giudice Cardozo, in una sentenza ormai famosa, afferma:

"Ogni essere umano adulto e sano di mente ha il diritto di decidere su cosa va fatto al suo corpo; e un chirurgo che esegue un intervento senza il consenso del paziente commette un'aggressione e risponde delle conseguenze."

Per la prima volta la legge americana afferma il diritto del paziente all'autodeterminazione.

Ogni paziente ha, quindi, il diritto all'inviolabilita' della propria persona, scegliendo come vuole essere trattato dal punto di vista medico, per cui qualsiasi intervento senza il suo consenso puo' configurarsi come reato di aggressione, anche quando sia eseguito alla perfezione e abbia effetti benefici.

In Italia dobbiamo attendere il 1990, quando la Corte di Asssise di Firenze condanna un chirurgo per il reato di lesione personale volontaria perche' avrebbe operato la paziente con un intervento demolitivo "senza preventivamente notiziare la paziente o i suoi familiari, che non erano stati interpellati in proposito ne' minimamente informati dell'entita' e dei concreti rischi del piu' grave atto operatorio che veniva eseguito, e non avendo comunque ricevuto alcuna forma di consenso a intraprendere un trattamento chirurgico di portata cosi' devastante"

Nel 1992 il documento del Comitato Nazionale per la Bioetica "informazione e consenso all'atto medico" propone una autorevole riflessione attorno ai problemi della informazione e del rapporto medico-paziente.

Abbiamo raggiunto cosi' un punto cruciale dei mutamenti che stanno accadendo in medicina:

la necessita' di rispettare il principio di autonomia e la pratica del consenso libero e informato, in qualche modo modificano la sede del processo decisionale dal medico al paziente.

Ma altri due elementi attaccano dall'interno la roccaforte della medicina.

Essi, secondo Pellegrino e Thomasma, sono:

•a lo sviluppo della capacita' tecnologica della medicina con l'aumento della complessita' delle decisioni cliniche e con la difficolta' di offrire una informazione corretta ed adeguata ai pazienti .

•b la sempre maggiore importanza che assume l'aspetto economico nell'ambito delle scelte della medicina.

Critica dell'Autonomia

Le condizioni dell'Autonomia.

Secondo Faden e Beauchamp le azioni sono autonome quando soddisfano tre condizioni: intenzionalita', conoscenza e assenza di controllo esterno.

Delle tre condizioni dell'atto autonomo la prima non ammette gradi, mentre li ammettono le altre due:

L'intenzionalita', infatti, esiste o non esiste mentre sia la conoscenza, sia il controllo ammettono gradi.

Se l'azione, seppure intenzionale, non e' compresa dall'agente non puo' essere considerata autonoma.

La mia azione e' autonoma quando sono in grado di capirne la natura e di prevederne le conseguenze.

L'informazione del medico, quindi, avra' l'obiettivo di aiutare il paziente a giungere a questo livello di consapevolezza.

Inoltre, affinche' l'azione sia autonoma dovra' mancare un controllo esterno.

Coercizione, manipolazione e persuasione sono i mezzi con cui una persona puo' essere controllata dall'esterno.

Il medico dovra' evitare tali mezzi affinche' il consenso sia libero e consapevole.

Per altri autori come Dworkin deve essere assicurata un'altra condizione per poter parlare di autonomia: tale condizione e' rappresentata dall'autenticita'.

Un atto e' autentico quando e' coerente con il sistema dei valori e gli atteggiamente generali di fronte alla vita, assunti razionalmente e coscientemente da una persona.

I limiti e i rischi dell'autonomia.

Pellegrino e Thomasma individuano tre dimensioni nelle quali il modello dell'autonomia si rivela carente in medicina:

•a) limiti contestuali •b) esistenziali •c) concettuali

a) limiti contestuali

b) limiti esistenziali

La malattia rappresenta comunque un limite all'autodeterminazione.

Essere malato puo' influire grandemente sulle caratteristiche di un'azione autonoma.

Puo' modificare l'intenzionalita', puo' limitare le capacita' di comprendere e puo' rappresentare un controllo interno ad un'azione moralmente autonoma.

La malattia, quindi, e' in grado di interferire profondamente con l'autenticita' di una persona.

Sembra quasi che il modello di autonomia occupato a difendere i diritti del soggetto finisca per sottovalutare il potere distruttivo della sofferenza umana.

c) limiti concettuali

Il modello dell'autonomia e' limitato anche in quanto modello.

E' stato formulato in opposizione dialettica al modello paternalistico, ma ne' l'autonomia ne' il paternalismo descrivono esattamente l'intero ambito di norme etiche che regolano il medico e il paziente.

Bibliografia

•Spinsanti S., Bioetica in Sanita', La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1993

Gracia D., Fondamenti di bioetica, sviluppo storico e metodo, Paoline, Milano, 1993

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